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政策解读:一件有灵魂的产品
——解读河南省新农合统筹补偿方案引导意见(2014年版)
文章来源:《医药卫生报》 编辑:记者 胡晓军 发布时间:2013-09-29 11:21:16 访问人数:

 

这是一件有灵魂的产品。”在9月25日河南省卫生厅召开的2014年新农合统筹补偿政策资讯通气会上,省卫生厅农村卫生管理处处长王耀平如此解读河南省新农合统筹补偿方案引导意见(2014年版)(以下简称2014年版引导意见)的内涵。
王耀平将2014年版引导意见的主要内容概括为“继承”和“创新”。所谓“继承”,即新农合实施10年来形成的人性化举措得到继续坚持;所谓“创新”,是在新农合统筹基金增加、确保基金安全的前提下,密集出台了一系列惠民政策。
这些密集出台的惠民政策包括,住院费用补偿起付线下降、门诊重大疾病保障范围扩展、住院费用补偿封顶线上升、住院费用分段补偿标准降低等。在王耀平看来,这一引导意见,处处体现了以人为本,处处体现了对农民群众健康的关注。
缴费60元,最高可报20万元
2014年,河南参合群众的住院费用补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,全省统一为20万元。按照2014年版引导意见的说法,就意味着参合群众只需每人缴费60元钱,就可以最多在一年内累计报销费用20万元。这一报销水平,在全国位居前列。
2014年版引导意见中,还有多条减轻参合群众负担的措施,这包括降低住院费用补偿起付线、降低住院费用分段补偿标准。王耀平说,合理设置起付线和分段补偿标准具有经济杠杆的调解作用,有利于引导参合群众在基层看小病,从而减轻其费用负担。这次新农合政策调整后,省、市、县级医疗机构的住院起付线和分段补偿标准都有不同程度的下降,在进一步惠及患者的同时,也实现了费用的合理调控。
不仅如此,河南还根据肿瘤等疾病患者多次住院看病、儿童患者看病住院等情况,适时出台政策调控第二次及以后住院看病起付线减半的措施。具体是,参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及以后住院的。14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,住院费用补偿起付线减半。同时,参合人员到县级及以上中医医院住院治疗,住院费用补偿起付线可以在同级别医疗机构住院费用补偿起付线基础上降低100元。此外,参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例还可提高5%。
这还不算,我省还继续坚持对参合孕产妇等给予定额补偿政策,其中平产按照在不同级别医疗机构住院情况给予不同程度的定额补偿,对病理性住院分娩按照疾病住院补偿标准给予补偿;继续实行母婴共享补偿政策;实行省外住院保底补偿政策,到省外住院治疗的,扣除起付线后按照不低于30%的比例给予保底补偿。
分析以上措施不难看出,减轻参合群众就医负担是最终目的。
参合群众重大疾病保障基本实现全覆盖
通过按病种保障和按费用保障相结合,以新农合基本保障为主导,以商业大病保险为补充的方式,我省已经初步建立了覆盖广大农村居民的重大疾病保障机制。”王耀平说。
按病种保障大病进展迅速。从2010年9月起,我省将农村儿童患急性白血病、先天性心脏病2类疾病6个病种纳入大病保障范围,新农合补偿70%,医疗救助补偿20%,患儿入院只需交纳住院费用的10%。在此基础上,今年3月和9月,我省又先后选择乳腺癌、苯丙酮尿症等25类疾病相关治疗纳入农村居民重大疾病医疗保障范围。重大疾病患者住院治疗的,在省、市、县医疗机构限额内,实际医疗费用按65%、70%、80%的比例进行补偿;门诊治疗的,统一按限额内医疗费用的80%进行补偿。同时,我省对患重大疾病的困难群众,在新农合补偿基础上,医疗救助基金再按照住院和门诊费用的15%予以救助。至今,我省已有35种疾病纳入新农合重大疾病保障范围。仅今年1~6月,我省就救治重大疾病患者9135人,补偿资金1.06亿元。
从去年起,我省还在全国率先探索按费用标准提高住院补偿比例的办法,即一次性政策范围内费用超过5万元的,5万~8万元部分按80%的比例给予补偿,8万元以上部分按90%的比例给予补偿。这意味着参合患者中即使不在以上35种重大疾病保障范围内,一旦治疗费用过高,也能通过正规的渠道享受较大额度的补偿。
同时,从今年4月起,我省还选择郑州市、新乡市开展了新农合大病保险试点工作,其中郑州市已经正式实施。新农合大病保险的特点是,对参合人员患大病发生的高额医疗费用,经新农合报销后,一个参合年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分,大病保险按不低于50%的比例给予补偿。随着试点的逐步推开,2015年我省有望全面推开新农合大病保险工作。
除此之外,我省还积极探索实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿政策,今年又将系统性红斑狼疮纳入大病统筹基金支付范围。根据规定,恶性肿瘤等特殊病种、期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用,统一按不低于70%的比例补偿。
随着新农合大病保障机制的日渐完善,越来越多曾受困于重大疾病的困难患者看到了希翼。如符合条件的慢性粒细胞性白血病和血友病A患者在定点救治医院实施门诊特定药物治疗时,仅需负担个人自付的20%医疗费用,占医疗费用80%的新农合补偿款由定点救治医院垫付。以往每年30多万元的治疗费用,如今可能仅需1万多元。
在确保基金安全的前提下,只要是老百姓需要的,不管他们是不是想到了,大家都要努力提供优质服务。”王耀平说。
参合患者看病转诊告别不便
在9月25日召开的资讯通气会上,王耀平提醒在场的记者,一定要将转诊的新规定好好说明说明,以便让参合群众更顺利地看病。
考虑到我国、我省人口流动频繁的情况,省卫生厅结合备案、电子转诊、电话转诊等方式,方便参合群众转诊,即农民工等流动参合人员无法回本县办理转诊的,可通过电话等方式向县合管办备案后,选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的,由居住地县级医疗机构出具转诊证明,不需回原籍办理转诊手续。同时,参合人员因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的,第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可,不再办理转诊证明。
此前,我省还逐步探索并全面实施省内跨区域直补,在外省、直辖市设立农民工定点医疗机构,进一步提高新农合服务效率。截至目前,全省开展跨区域即时结报的省、市、县级医院达287家,真正实现在哪里看病就在哪里直接领取补助。截至目前,已有183.65万名参合人员获得跨区域即时结报,补偿金额达到85.5亿元。这一工作目前位居全国前列。
(原载2013年9月28日《医药卫生报》第1—2版
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